案例摘要

本案例针对唯一直接证明被保险人死因由公安机关作出“死者系意外坠亡”的函件不予采信的情况下，如何对意外伤害保险合同约定的“意外事故”进行认定，作出了示范性的判例。本案中，受益人具有请求保险人赔付保险金的权利，同时也负有及时通知保险人保险事故发生的义务。若未及时通知致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人存有《中华人民共和国保险法》第二十一条规定的“但书”情形除外。本案例关于被保险人“坠亡”是否符合“意外事故”的举证责任进行了分配，在待证事实真伪不明的情况下，法院经审查并结合在案证据材料，综合确认该事实是否存在，为该类保险合同案件的审理提供了指引。

关键词：坠亡  意外事故  意外伤害保险合同  举证责任

裁判要点

1.意外伤害保险所承保的是“意外事故所导致的死亡”，受益人作为保险金请求权人向保险人主张给付意外伤害保险金，必须就权利产生的要件事实，包括意外事故的存在或死亡等损害后果及意外事故与损害后果之间的因果关系承担举证责任；保险人则要就诸如事故属于除外责任等存妨碍该权利的法律事实负举证责任。

2.公安机关作出“死者系意外坠亡”函件，经其他证据足以推翻该函件的证明目的情况下，又无其他证据对被保险人死因进行确认，致被保险人的死因最终无法确定，也无法明确系“意外坠亡”。保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。

相关法条

《中华人民共和国保险法》

第二十一条  投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

第二十二条  保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

第二十三条  保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或 者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》

第一百零八条  对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。

对一方当事人为反驳负有举证证明责任的当事人所主张事实而提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，认为待证事实真伪不明的，应当认定该事实不存在。

案件索引

安徽省黄山市屯溪区人民法院（2019）皖1002民初910号（2019年8月20日）。

基本案情

2004年12月2日,江某强向友邦保险公司投保《守御神重大疾病保险》，约定主保险金额为15万元，附加加惠意外伤害保险金额为10万元，附加加惠意外医药补偿医疗保险等；合同生效日为2004年12月3日，合同满期日为2045年12月3日，合计十二个月保险费为10196元；身故保险金受益人为法定。之后友邦保险公司向江某强签发保险单。《附加加惠意外伤害保险》条款约定，意外事故的保险范围为被保险人于本附加合同有效期内,因遭遇外来的、突发的、非疾病所导致的意外事故,并以此意外事故为直接且单独原因导致其身体伤害、残疾或身故。被保险人于本附加合同有效期内，遭遇意外事故且自发生之日起180天内身故者，本公司按投保单上所载的本附加合同基本保险金额给付身故保险金予健在的身故保险金受益人。任何在下列期间发生的或由下列原因造成的被保险人的伤害以致身故、残疾或烧伤,本公司不负任何赔偿责任:(1)投保人、受益人故意造成被保险人的伤害或被保险人自致伤害;…(8)被保险人因疾病…导致的伤害。被保险人发生意外事故后,索赔申请人应尽速通知本公司。若因索赔申请人自身延误通知本公司,而导致无法证明意外事故的发生,本公司将不负赔偿责任。若被保险人身故，申请人提供医院、公安部门或本公司认可的死亡证明或验尸证明书。2004年12月31日,江某强签署《客户回执》,确认其收到保险合同正本,已阅读并理解其内容所述事项,理解保险责任和自身承担的风险,知晓其权利和义务。

2010年1月14日,江某强向友邦保险公司投保《安益意外伤害保险》，约定主合同保险金额为500万元，附加A款重大自然灾害意外伤害保险金额100万元，合计十二个月保险费为13500元，合同生效日为2010年1月29日；身故保险金受益人为法定。之后友邦保险公司向江某强签发保险单。《安益意外伤害保险》条款约定，在本合同有效期内，若被保险人因遭受意外事故，且自该事故发生之日起一百八十日内身故的（不包括猝死），则本公司给付意外身故保险金予健在的身故保险金受益人，该意外身故保险金等于该事故发生时本合同的保险金额。意外事故是指因外来的、突发的、非疾病的原因而直接且单独地导致被保险人发生事故。因下列情形之一导致的被保险人身故、残疾或烧伤的,本公司不承担保险责任:…（4）被保险人故意自伤;…（9）被保险人因疾病…导致的伤害。投保人、被保险人或受益人在知道保险事故后应当在十日内通知本公司。如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,本公司对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。在申请意外事故保险金时，提供国家卫生行政部门认定医疗机构、公安机关或其他机构出具的被保险人的死亡证明。2010年2月3日,江某强签署《客户回执》,确认其收到保险合同正本,已阅读并理解其内容所述事项,理解保险责任和自身承担的风险,知晓其权利和义务。

2012年3月15日,江某强向友邦保险公司投保《全佑一生“六合一”疾病保险》，约定主保险金额为10万元，附加全佑一生意外伤害保险金额为10万元，合同生效日为2012年3月19日，合计十二个月保险费为7240元。投保单的身故保险金受益人为法定。《全佑一生“六合一”疾病保险》条款约定，本合同有效期内，若被保险人身故，则本公司将给付意外身故保险金予健在的身故保险金受益人,其金额等于被保险人身故时本合同的基本保险金额。因下列情形之一导致被保险人身故的，本公司不承担给付身故保险金的责任:…（3）被保险人自本合同成立或者合同效力恢复之日起二年内自杀…。投保人、被保险人或受益人在知道保险事故后应当在十日内通知本公司。如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,本公司对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。《附加全佑一生意外伤害保险》条款约定，主合同的条款(即《全佑一生“六合一”疾病保险条款》)也适用于本附加合同。若本附加合同的条款与主合同的条款互有冲突,则以本附加合同条款为准。在本附加合同有效期内,若被保险人因遭受意外事故,且自该事故发生之日起一百八十日内身故的(不包括猝死),则本公司给付意外身故保险金予健在的身故保险金受益人,其金额等于该事故发生时本附加合同的基本保险金额。意外事故是指因外来的、突发的、非疾病的原因而直接且单独地导致被保险人发生事故。因下列情形之一导致被保险人身故、残疾或烧伤的,本公司不承担保险责任:…（4）被保险人故意自伤;…（9）被保险人因疾病…导致的伤害。申请意外事故保险金，申请人提供国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明。2012年3月28日,江某某签署《客户回执》,确认其收到保险合同正本,已阅读并理解其内容所述事项,理解保险责任和自身承担的风险,并特别阅读和了解了有关保险合同的责任免除及解除合同条款等,知晓其权利和义务。

上述各保险合同订立后，江某强均依约支付了保险费。

2018年10月26日7时49分，江某宝拨打110报警电话，称江某强摔跤导致死亡，现本人在车库里面。随即黄口派出所派警员前往现场。经现场查看，黄口派出所作出《接处警情况登记表》，载明“出警现场，经法医现场勘查，排除他杀”。同时，屯溪公安局刑侦大队刑事科学技术室受110指挥中心的指派派员到安徽省黄山市屯溪区东方丽景小区车库对江某某的尸体进行现场勘验，形成了勘验笔录。黄山市公安司法鉴定中心根据屯溪公安局的委托作出《法医学尸体检验记录》，记载“检验时间2018年10月26日8时5分至2018年10月26日9时19分；案情摘要为2018年10月26日7时48分，江某宝报案称江某强死亡。现场尸体与血迹概况：移动尸体。”此外，该记录还详细载明了尸表检验情况及尸体衣着、饰物、随身物品情况。2018年10月29日，屯溪公安局刑侦大队刑事科学技术室作出《现场勘验检查工作记录》，记载“现场地点：安徽省黄山市屯溪区东方丽景小区车库。现场情况：变动现场。变动原因：报案人进入。”此外，该记录还详细载明了现场勘验情况，并附现场勘验制图2张及照相23张。

2018年10月26日，屯溪公安局向殡仪馆出具屯公函，载明2018年10月26日7时54分，黄口所接110指令，称在东方丽景斜大门对着黄口桥楼下，有人摔跤导致死亡，我所民警出警现场，经刑大和法医现场勘查，死者（江某强）系意外坠亡，排除他杀，死者家属对死因无异议，要求对江某强的遗体进行火化。

2018年12月3日，江某向友邦保险公司提出理赔申请，其填写保险金给付申请，载明事故发生时间为2018年10月26日，诊断结果为“摔倒死亡”。友邦保险公司经审查后，就《守御神重大疾病保险》及《全佑一生“六合一”疾病保险》向受益人支付了保险金。同时，友邦保险公司于2018年12月5日委托上海城市保险公估中心对江某强死亡事件进行了调查。上海城市保险公估中心自2018年12月6日至2018年12月14日期间通过上海市武警医院、上海市瑞金医院、屯溪公安局、黄口派出所、东方丽景小区、黄山市急救指挥中心等走访和调查，向友邦保险公司出具了调查报告，结论为屯溪公安局表示江某强是在小区的观景台上坠落，到场时已死亡，排除他杀；疾控中心及前园居委会表示根据家属所述江某强是疾病身故。友邦保险公司于2019年1月3日就案涉险种向江某强的家属发出拒赔通知，认为江某强系在东方丽景小区观景平台五层坠亡身故，排除他杀的事实予以认可，但因该平台护栏高达1.3米，正常人在非主动翻越的情况下是不会发生意外坠落之情况的。江某强出险意外依据不足，不符合本公司意外伤害条款中“意外事故”的定义。经本公司理赔审核，歉难赔付《附加加惠意外伤害保险》、《安益意外伤害保险》《附加全佑一生意外伤害保险》的意外伤害保险。

2018年10月29日，前园居委会出具《村（居）民死亡通知》，载明死者为江某强，死亡原因为“病故”，死亡日期为2018年10月26日，江某在家属签名处签名。2018年10月29日，疾控中心出具《居民死亡医学证明（推断）书》，载明死者江某某，死亡原因“摔倒”，江某在《居民死亡医学证明（推断）书》上签名。

2019年6月13日，前园居委会出具证明，称其于2018年10月29日出具的《村（居）民死亡死亡通知书》中江某强死亡原因系根据江某强家属口诉办理，现依据屯溪公安局出具的函，更正江某强的死亡原因为“意外坠亡”。2019年6月14日，疾控中心出具证明，称2018年10月29日出具的《居民死亡医学证明（推断）书》中江某强死亡原因系根据江某强家属口诉办理，现依据屯溪公安局出具的函，更正江某强的死亡原因为“意外坠亡”。

江某强户籍地为安徽省黄山市屯溪区上塘新村。江某某、杨某某、江某于2019年1月11日向黄山市恒平公证处对江某强继承权申请公证，公证书载明江某强的父亲，已于2008年1月29日死亡；江某强的母亲为江某某，江某强的配偶为杨某某，江某强的女儿为江某；江某某、杨某某、江某称江某强生前无遗嘱，也未与他人签订遗赠扶养协议；经公证部门查询未发现江某强有公证遗嘱；江某某放弃友邦保险公司赔偿金额20万元的继承。

裁判结果

安徽省黄山市屯溪区人民法院于2019年8月12日判决，驳回江某某、杨某某、江某的诉讼请求。

宣判后，江某某、杨某某、江某不服一审判决，提出上诉。安徽省黄山市中级人民法院于2019年12月23日作出（2019）皖10民终689号判决书，驳回上诉，维持原判。

裁判理由

一审法院生效判决认为，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。该条确立了民事诉讼上谁主张谁举证的举证责任分配原则，即凡主张权利或法律关系存在的当事人应当就产生该权利的法律事实负举证责任。意外伤害保险所承保的是“意外事故所导致的死亡”，受益人作为保险金请求权人向保险人主张给付意外伤害保险金，必须就权利产生的要件事实，包括意外事故的存在或死亡等损害后果及意外事故与损害后果之间的因果关系承担举证责任；保险人则要就诸如事故属于除外责任等存在妨碍该权利的法律事实负举证责任。江某某、杨某某、江某提交证据不能证明被保险人江某强的死亡符合本案所涉意外伤害保险约定的保险责任范围，而保险人提交了一系列反证足以支持其抗辩意见。同时，江某某、杨某某、江某未履行及时通知义务，致使保险人对保险事故的性质、原因难以确定，认定江某强身故不属于保险合同约定意外事故,属于保险免责范围,江某某、杨某某、江某应当承担举证不能的法律后果。

二审法院生效判决认为，被保险人死亡后，受益人以其“摔倒死亡”为由要求保险人给付保险金，并提供黄山市公安局屯溪分局（屯公函字（2018）第30号）函件、《居民死亡医学证明（推断）书》、《居民死亡殡葬证》等证据，证明被保险人于2018年10月26日经公安机关确认排除他杀，系“意外坠亡”。保险人举证抗辩公安机关并未就被保险人死因进行确认，其死亡不符合案涉保险合同约定的理赔条件，故而拒赔。二审期间经向黄山市公安局屯溪分局核实，其所出具的屯公函字（2018）第30号函件并不能代表公安机关就被保险人的死因进行了确认，且案发后黄口派出所出警记录仅为“经法医现场勘查，排除他杀”，公安机关的勘验笔录及《法医学尸体检验记录》仅对被保险人尸表进行检验，既未最终确定被保险人死因，也未明确被保险人系“意外坠亡”。故黄山市公安局屯溪分局出具的上述函件不能作为被保险人“意外死亡”的证据。鉴于江某某、杨某某、江某没有其他补强证据证明被保险人死亡符合本案所涉意外伤害保险约定的保险责任范围，结合保险人提供的反证，江某某、杨某某、江某应当承担举证不能的法律后果。一审法院对此认定正确，本院依法予以维持。

案例注解

判定保险人是否承担责任，需要明确意外伤害保险事故认定的考量因素。意外伤害是指由于外来的、突发的、非本意的、非疾病的原因导致身体受到伤害的客观事件，考量因素应该包括外来性、突发性、非自愿性、非疾病四个部分。被保险人在保险人处投保险种中涉及意外伤害的分别为《安益意外伤害保险》、《附加加惠意外伤害保险》、《附加全佑一生意外伤害保险》，以上三个意外伤害保险条款均约定被保险人因遭受意外身故，且自该事故发生之日起一百八十日内身故的（不包括猝死），则保险人给付意外身故保险金予健在的身故保险金受益人。同时，条款对意外事故进行了释义，是指因外来的、突发的、非疾病的原因而直接且单独地导致被保险人发生事故。江某某、杨某某、江某以江某强“摔倒死亡”为由要求保险人给付保险金，并提供公安函、《居民死亡医学证明（推断）书》、《居民死亡殡葬证》为证，证明被保险人于2018年10月26日在家中坠亡，经公安机构确认被保险人排除他杀，系意外坠亡，保险人依约应将被保险人意外身故保险金给付法定受益人。江某某、杨某某、江某完成了请求保险人给付保险金的一般证明责任。

保险人接到受益人给付保险金请求后，委托上海城市保险公估中心对江某强死亡原因进行了调查，保险人在调查后以被保险人出险意外依据不足，不符合本公司意外伤害条款中“意外事故”的定义为由作出拒赔的通知。保险人提交了一系列的证据，抗辩公安机关没有确认被保险人死亡的确切原因，请求驳回受益人的诉讼请求。从保险人提交的证据反映，被保险人家属在其死亡后拨打110报警，110指派黄口派出所及屯溪公安局出警，黄口派出所出警记录仅为“经法医现场勘查，排除他杀”，屯溪公安局经过现场勘验后形成笔录，并委托黄山市公安司法鉴定中心出具了《法医学尸体检验记录》。江某某、杨某某、江某虽在第一时间报警，但公安机关的勘验笔录及《法医学尸体检验记录》仅对被保险人尸表进行检验，既未最终确定被保险人的死因，也未明确被保险人系“意外坠亡”。尸检无疑成为判断被保险人死因的有效手段，而江某某、杨某某、江某在向保险人报案之前将尸体火化导致无法进行尸检，造成江某强的死因难以确定。

依据《中华人民共和国保险法》第二十一条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。由此可见，及时通知保险人保险事故的发生是投保人、被保险人或者受益人的法定义务。在被保险人死亡后，投保人、受益人应当及时通知保险人，以便保险人及时调查确定被保险人死亡的原因等情况。本案中，被保险人于2018年10月26日身故，于2018年10月29日被火化，其家属直至2018年12月3日才通知保险人。《安益意外伤害保险》、《全佑一生“六合一”疾病保险》条款约定投保人、被保险人或受益人在知道保险事故后应当在十日内通知本公司；《附加加惠意外伤害保险》条款约定被保险人发生意外事故后,索赔申请人应尽速通知本公司。然而江某某、杨某某、江某在保险事故发生至通知保险人期间均超过保险条款约定的通知时间，且本案中保险人不存有《中华人民共和国保险法》第二十一条规定的“但书”情形。

依据《殡葬管理条例》第十三条第二项、《公安部关于改进和规范公安派出所出具证明工作的意见》、《安徽省民政厅、安徽省卫生和计划生育委员会、安徽省公安厅关于进一步规范人口死亡证明和信息登记管理工作的通知》规定，火化遗体必须凭公安机关或者国务院卫生行政部门规定的医疗机构出具的死亡证明；公安派出所应当依据相关公安部门调查和检验鉴定结果出具非正常死亡证明；由公安机关签发的《居民非正常死亡证明》，统一录入安徽省公安机关非正常死亡人员死亡证签发系统并打印签章。被保险人系非正常死亡，其死亡证明应由公安机关依据其调查和检验鉴定结果在公安机关非正常死亡人员死亡证签发系统打印签章。屯溪公安局于2018年10月26日向黄山市殡仪馆出具被保险人系“意外坠亡”的函，称民警出警现场，经刑警和法医现场勘查，死者系“意外坠亡”，排除他杀。实际上屯溪公安局出具被保险人“意外坠亡”函时公安机关的勘验笔录既未形成，也未就其死亡原因出具鉴定结果，显然屯溪公安局的函不能作为被保险人“意外死亡”的证据。非正常死亡包括自然灾难致死、工伤、医疗事故、交通事故、自杀、他杀、受伤害等人为致死。现双方仅排除被保险人他杀，若被保险人系自杀，而自杀并不属于“意外”，案涉意外伤害保险合同将被保险人自杀死亡明确列为除外责任，无论被保险人何时自杀，保险人均不赔付。江某某、杨某某、江某在保险人提交证据后就前园居委会、疾控中心原出具的死亡证明中被保险人的死因进行了更正，认为系根据被保险人家属口述办理，不具有真实性，被保险人死因依法由公安机关认定。从公安函、杨某某的询问笔录反映，江某某、杨某某、江某应当知晓被保险人的死因，即使不清楚，也可以通过公安机关调查和检验确定被保险人的死因，而其未要求对江某强进行尸检，并在公安函中表示对被保险人的死因无异议。在此情形下江某却向公安机关、疾控中心、前园居委会、保险人称被保险人死因为“意外坠亡”、“病故”、“摔倒”，有违常理。

    当事人对于自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。江某某、杨某某、江某提交证据不能证明被保险人死亡符合意外伤害所指外来的、突发的、非本意的、非疾病四个因素，保险人提交了一系列反证能够达到其证明目的。综合全案证据,根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百零八条的规定,以优势证据原则确认保险人提交的反证强于江某某、杨某某、江某提交证据的证明力。被保险人死亡后，受益人江某某、杨某某、江某既未履行及时通知义务，又未与保险人就是否尸检进行协商便自行决定火化被保险人尸体，以致被保险人死亡原因无法彻底查清，应承担相应的法律责任。保险人承保的意外伤害保险的风险是因外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害，而被保险人死亡并不属于保险合同约定意外事故,属于保险免责范围,保险人的抗辩意见应予以支持。江某某、杨某某、江某应当承担举证不能的法律后果。