刑 事 自 诉 状
自诉人（代为告诉人）：
被告人：
案由和诉讼请求：
事实与理由：
此 致
人民法院
自诉人：
年 月 日
附：自诉状副本 份。
填写说明：
1、本诉状供刑事自诉案件用。
2、如在同一诉状中提起附带民事诉讼的，将“自诉人”
改为“自诉人暨附带民事诉讼原告人”。
3、“自诉人”、“被告人”栏均应写明姓名、性别、身份证号码或者出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址等。
4、“案由与诉讼请求”栏，应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求。
5、副本份数应当按被告人的人数提交。