申请再审人（自然人）：（详细基本情况）姓名，性别，出生日期，民族，职业，住址，邮寄地址，身份证号码，联系电话 

被申请人（自然人）：（详细基本情况）姓名，性别，出生日期，民族，职业，住址，邮寄地址，身份证号码，联系电话 

申请再审人××与被申请人××因（案由）纠纷一案，不服×××人民法院××年××月××日作出的（××）××字第××号民事判决（裁定或调解书），现依法向×××人民法院申请再审。 

申请再审请求： 

一、 

二、 

三、…… 

申请再审具体事实和理由： 

一、 

二、 

三、…… 

综上所述，……，为维护申请人的合法权益，特向×××人民法院提出申请，恳请×××人民法院依法再审。 

此致 

×××人民法院 

申请人： 

                                       年    月     日 

附：1.原审判决书（或者裁定书、调解书）复印件  份 

    2.证据材料  份